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Emprunteur Co-Emprunteur
Nom
Prénom
Nom de Jeune Fille
Date de Naissance
Situation de Famille
Ancienneté de votre union  
Nombre d'enfants à charge
Age des enfants à charge
Résidence  
Si hebergé, préciser  
Depuis le (date d'entrée dans votre dernière habitation)  
Adresse  
Code Postal  
Ville  
Téléphone  
Portable  
E-Mail * (OBLIGATOIRE)  
Profession
Date Embauche
Etes-vous fonctionnaire ou assimilé ?
Employeur
Téléphone Employeur (facultatif)
Banque (facultatif)  
Date d'ouverture du compte  
Ville Banque (facultatif)  
Téléphone Banque (facultatif)  

Avez-vous eu des incidents bancaires ?
(Précisez le type d'incident et la période à laquelle ils ont eu lieu ex : Interdiction d'émettre des chèques, retrait de carte, incidents prélèvements...)
Avez-vous eu des incidents de paiement de loyer, électricité ou téléphone ?
Montant Revenus annuel en Euro
(déclaration impôts N-1)
Pensions et Retraites perçus annuels en Euros
Montant autres revenus annuels en euros
A préciser (APL, allocations familiales...)
Montant du loyer avec charges
Montant du loyer hors charges
Montant annuel pension alimentaire versée en euros
Montant annuel autres charges en euros
A préciser (autres charges)
Emprunts en cours
Organisme Prêteur
Montant
emprunté
Durée
du prêt
Echéance
Mensuelle
Capital
restant dû
Date de
début du
prêt
A jour (oui/non)
Observations :
 
 
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